Municipalidad Provincial de Huaylas
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN
(Texto Único Ordenado de la Ley N° 27805,
Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
II. DATOS DEL SOLICITANTE
DOMICILIO ( Dentro de la Jurisdicción de Caraz - Obligatorio)
Apellidos y Nombres / Razón Social
Doc. de Identidad (DNI / LM / CE / RUC/ Otros)
Av. / Calle / Jr. / Psje
N° / Dpto / Int.
Urb. / AA.HH.
Urb. / AA.HH.
Provincia
Departamento
Correo electrónico
Teléfono / Fax
III. INFORMACIÓN SOLICITADA
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con "X")
Formulario de distribución gratuita
Firma
Fecha y hora de recepción
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad (DNI / LM / CE / Otros)
Copia simple ( )
Copia fedateada ( )
CD ( )
DVD ( )
Correo electrónico ( )
Otros ( )
VI. OBSERVACIONES
N° de Registro
______________
Secretaría General - Transparencia
Palacio Municipal 2° piso - Jirón San Martín N° 1121 - Caraz
Teléfono 043 483860 anexo 106 / 145 E-mail: secretariageneral@municaraz.gob.pe
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